| 代表者の連絡先 |
お名前
フリガナ
生年月日年 月 日
住所
パソコンのメールアドレス
携帯電話番号
希望の連絡方法
電話 メール
電話しても差し支えのない時間帯 からまで |
| 当ショップは |
はじめて 過去に利用あり |
| 旅行日程 |
高知到着日
到着時刻
高知出発日
出発時刻
まだ決まっていない
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| 宿泊先 |
エクセルホテル
その他
アクアマリンにおまかせ |
| ダイビング日程 |
から
まで
ダイビング終了後18時間は飛行機に乗ることができません |
| 内容 |
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| 参加者情報 |
| 代表者 |
お名前 性別 男 女
フリガナ
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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| 参加者1 |
お名前 性別 男 女
フリガナ 生年月日年 月 日
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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| 参加者2 |
お名前 性別 男 女
フリガナ 生年月日年 月 日
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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| 参加者3 |
お名前 性別 男 女
フリガナ 生年月日年 月 日
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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| 参加者4 |
お名前 性別 男 女
フリガナ 生年月日年 月 日
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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| 参加者5 |
お名前 性別 男 女
フリガナ 生年月日年 月 日
Cカード団体 その他の方は→
ランク その他の方は→
経験本数本 前回最終潜水日 年 月 日
■レンタル機材 あり なし
■レンタル内容
セット
機材一式フルセット 重器材セット(BCとレギュのセット)
単品
BC レギュレーター ウエットスーツ
マスク フィン スノーケル
ブーツ メッシュバッグ
■サイズ(レンタルありの方のみ入力して下さい)
身長cm 体重kg 足のサイズcm
視力(裸眼) 左 右
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